Le paiement direct n’a pas vraiment réussi à améliorer l’accès aux soins et l’utilisation des services. De plus, la majeure partie de la demande de soins (donc l’utilisation) est induite par les professionnels de santé. Le paiement direct n’a que peu d’incidence sur l’utilisation abusive car cela la barrière financière n’existe pas pour les moins pauvres. En outre, il faut ajouter à ces déboursements, les coûts d ’opportunité (frais de transport et temps perdu à ne pas travailler) qui sont supportés par tous le monde. Les différents niveaux de la pyramide sanitaire (hôpital, dispensaire de première ligne…) ne coordonnent pas toujours les tarifs pour « orienter » les consommateurs. Enfin, même si le sujet reste controversé, il y a beaucoup plus d’études qui montrent que le paiement direct a réduit l’utilisation des services que d’étude montrant l’inverse..

Un exemple au Zaïre : réduction de l’utilisation de 40% sur la période 1987-1991 et de 18% à 32% de cette baisse seraient dus au coût du service (Haddad et al. 1995).